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行政赔偿起诉状
来源:LG400川渝分校  作者:LG400川渝分校  发布时间:2009.12.20

行政赔偿起诉状
原告:李××,女,61岁,汉族,广西钦州市人,钦州市钢窗厂退休工人,住钦州市钦州镇板桂街137号。原告系被害人梁××之母。
  委托代理人:王××,钦州××律师事务所律师。
  被告:广西钦州市公安局。地址:广西钦州市××路××号。
  法定代表人:×××,局长,电话:(略)。
诉讼请求
   请求被告赔偿被害人梁××的死亡赔偿金和丧葬费共计95600元。
事实和理由
  被害人梁××是钦州市中药厂工人,身体健康,没有吸毒现象。
  1996年5月21日晚8时许,钦州市公安局强制戒毒所根据举报,以被害人梁××吸毒为由,没有办理任何手续,将其抓到强制戒毒所实施强制戒毒。当晚零时许,强制戒毒所聘请的工作人员张××、孙××和正在值班的黄××等人以被害人梁×ד难讲话”、“不讲理”为由,将其从一号戒毒仓拉出,用木棍、铲柄进行殴打,持续20分钟后带回戒毒仓内。被害人梁××被打后于次日凌晨2时死于戒毒仓内。经法医鉴定,被害人梁××系死于钝性暴力所致的大面积软组织挫伤。张××、孙××、黄××被人民法院以故意伤害罪分别判处死缓、有期徒刑12年、7年。
  鉴于以上事实,原告认为,被告无任何证据证实被害人梁××有吸毒行为,随意将其抓走,实行强制戒毒,这是违法的,是造成被害人梁××死亡的前提和基本原因。张××等人执行戒毒所的保安工作,是行使职权行为,与被告实施强制戒毒密不可分,他们的违法行为造成被害人梁××死亡的严重后果当然由被告承担。戒毒所是被告所属单位,被告对戒毒所负有监管的责任。张××等人伤害被害人梁××致死是被告对强制戒毒所管理不善所致,理应承担法律责任。原告作为被害人梁××的母亲,以上诉讼请求正当、合法,但因请求赔偿和复议未果,故向法院起诉,请求法院维护原告的合法权益。
证据和证据来源,证人姓名和住址
  1.法医出具的梁××死亡证明书及死亡原因鉴定报告各1份;
  2.丧葬费收据1张;
  3.钦州市医院开具的梁××健康证明1份;
  4.被告钦州市公安局作出的不予赔偿决定书、行政复议决定书各1份。

  此致
钦州市中级人民法院


起诉人:李××
1998年11月16日


  附:本状副本1份

【文书格式】


行政赔偿起诉状


  原告:……(与行政起诉状写法相同) 
 
 
   被告:……(行政机关全称)
 
   所在地址:
 
   电话:
 
   法定代表人(或代表人):……(姓名、职务、电话)
 
 
 
诉讼请求
 
 
 
 
 
事实和理由
 
 
 
 
 
 
 
 
 
证据和证据来源、证人姓名和住址
 
 
 
   此致
 
×××人民法院
 
起诉人:×××
 
×××年××月××日
 
  附:本诉状副本×份
 

【注意领会】
  1.行政赔偿诉讼可单独提出,也可在提起行政诉讼时一并提出。如单独提出,应当在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内提出,并且写明为行政赔偿起诉状;如合并提出,则直接写行政起诉状,但在诉讼请求部分应注意先写要求确认具体行政行为违法,再写行政赔偿请求。
  2.当事人及诉讼代理人的书写方法与行政起诉状相同,这里不再重述。
  3.诉讼请求部分,如是单独提起的,则可直接写行政赔偿请求。
  4.事实和理由部分的书写,与行政赔偿申请书的写法类似,但应着重写明两点:
  (1)行政机关的具体行政行为违法,是其行为造成了损害的后果;
  (2)写明原告向赔偿义务机关请求赔偿的情况。
  5.证据部分的写法与行政赔偿申请书相同。

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